Asistovaná reprodukce v kostce

Kdy začít řešit marné snažení o dítě?

Ideálně je vhodné vyhledat pomoc po roce marného snažení, u žen po 35. roce i dříve, a to klidně i bez předešlého doporučení od ošetřujícího gynekologa. Samozřejmě doporučením či výpisem ze stávající zdravotní dokumentace člověk nic nezkazí, ale nutné to není, jak se mnoho žen často mylně domnívá. Všechna potřebná vyšetření si indikuje lékař v CAR a stejně tak projde s párem důležité body anamnézy.

Na co se připravit?

Ve všech CAR se v zásadě postupuje tak, že se pacientka, nejlépe i s partnerem, objedná na úvodní konzultaci k lékaři-gynekologovi na IVF. Ten s ní probere stávající anamnézu, zejména s důrazem na reprodukční zdraví – např. jak dlouho se pár o dítě snaží, jestli třeba už některý z partnerů má děti s jiným partnerem, jestli některý z nich nemá nemoc nebo v minulosti nepodstoupil léčbu, která může mít vliv na plodnost, jestli již paní byla někdy těhotná, případně kolikrát potratila atd. Pán je pak vždy objednán na spermiogram (ukáže-li se jako špatný, doporučí lékař další, často genetická vyšetření). Paní je vyšetřena gynekologem běžným postupem a dále je pozvána na odběry ke stanovení hladiny hormonů v krvi. V případě předchozích potratů se provádí rovněž imunologická vyšetření, případně také genetická. Prostě hledá se příčina, proč to nejde přirozeně.

Problém nemusí vězet například pouze v očividně špatném spermiogramu, endometrióze nebo v chybějící ovulaci. Důležitou roli hraje rovněž imunologie, kdy partneři po vlastní reprodukční stránce mohou být zcela v pořádku, ale pacientka může tvořit protilátky proti spermiím, obalům vajíčka či strukturám vyvíjející se placenty. Neméně důležitý je pohled z hlediska genetiky, kdy některý z partnerů může nést odchylku, která se sice u něj nijak patologicky neprojevuje, ale může zásadně ovlivnit možnost počít či donosit dítě. Nutno ovšem dodat, že u mnoha párů se jednoznačnou příčinu neplodnosti, navzdory veškeré snaze, odhalit nepodaří.

Na základě výsledků se poté zahajuje léčba, a to od nejšetrnější a tím pádem i nejlevnější. Nejsou-li žádné zjevné důvody bránící početí, tak se nejdřív zkouší časovaný pohlavní styk s případnou hormonální podporou ovulace (paní dochází na kontrolní ultrazvukové vyšetření, aby bylo možno stanovit nejvhodnější okamžik k oplodnění v období ovulace). Pokud to nepomůže, nebo pokud je již od začátku zjevný nějaký problém u některého z partnerů, je dalším krokem inseminace zpracovaným spermatem partnera. Pokud ani to nepomůže (nebo v případě vážnějších komplikací jako chybějící vejcovody či opravdu špatný spermiogram), přistupuje se k IVF cyklu – k hormonální stimulaci pacientky, odběru vajíček v narkóze, oplodnění ve zkumavce a zavedení normálně se vyvíjejících embryí druhý až pátý den po odběru vajíček zpátky do dělohy. Odběr vajíček i jejich transfer probíhají rovněž ambulantně, pacientka pouze zůstává po výkonu cca hodinu ležet a pak odchází.

Metody asistované reprodukce aneb co hledat za nesrozumitelnými zkratkami

IUI– intrauterinní inseminace – nenáročný ambulantní výkon, kdy jsou do dělohy pacientky uměle zavedeny zpracované spermie partnera. Výkon připomíná normální gynekologické vyšetření v zrcadlech, pacientka prakticky ihned odchází.

Následující termíny se již vážou přímo k mimotělnímu oplodnění v rámci IVF cyklu:

IVF– in vitro fertilizace – doslova oplození ve zkumavce. Obecně se tímto termínem označuje podstoupení léčby neplodnosti metodami asistované reprodukce. V laboratorní praxi se jedná přesněji o označení tzv. spontánní fertilizace jakožto základní metodiky, kdy jsou k odebraným vajíčkům přidány spermie, kterým se již nijak více k oplození vajíčka nepomáhá.

ICSI – intracytoplasmic sperm injection – injekce spermie do cytoplazmy vajíčka. Používá se hlavně v případě horšího spermiogramu, kdy tato metoda umožňuje vybrat nejvhodnější spermie. Selekce se provádí na základě tvaru a pohyblivosti. Spermie je mikromanipulací vpravena přímo do vajíčka. Některá CAR využívají další obměny ICSI (např. PICSI, IMSI), které umožňují ještě specifičtější výběr spermií vhodných k oplození vajíčka. ICSI je vždycky prováděna u IVF cyklů s PGD (viz dále).

KRYOKONZERVACE– mražení embryí, vajíček, spermií nebo reprodukčních tkání. Tyto jsou uchovávány v tekutém dusíku (při –196°C). Možnost úspěšného pokračování ve vývoji po rozmražení záleží hlavně na procesu vlastního mrazení a rozmrazování – v zamrazeném stavu přitom můžou být klidně i po několik desetiletí.

PRODLOUŽENÁ KULTIVACE(PK) – kultivace embryí 72 až 120 hodin (déle než 48 hodin) po oplození. Umožňuje ze získaných embryí vyselektovat pro transfer ta nejkvalitnější. Metoda má smysl pokud se oplodní hodně vajíček.

ASISTOVANÝ HATCHING (AH) – umělé narušení ochranné membrány (zony pellucidy) vajíčka/embrya. V průběhu časného vývoje embryí dochází uvnitř této membrány k jejich dělení (ono známé dělení na 2, 4, 8, 16 buněk atd.), až cca ve 120 hodinách po oplození embryo dospěje do stádia tzv. blastocysty, která již tento obal musí opustit, aby se mohla zdárně uhnízdit v děloze. Růstem embrya se obal ztenčuje, až nakonec sám praská a blastocysta z něj vyhřezne. Některá vajíčka mají tuto membránu velice silnou a může se stát, že embryo v ní zůstane uvězněno a posléze zanikne. V těchto případech je namístě ji porušit mikromanipulací bezprostředně před transferem. Není to ovšem příliš časté a význam AH bývá často zbytečně přeceňován.

PGD– preimplantační genetická diagnostika – umožňuje zvýšit pravděpodobnost otěhotnění nebo získat zdravého potomka především u párů s prokázaným genetickým problémem díky tomu, že se transferují pouze zdravá embrya. PGD spočívá v odebrání jedné až dvou buněk z kultivovaných embryí obvykle ve stáří 72 hodin (což odpovídá stádiu 6 až 8buněčného embrya). V ideálním případě mají v tomto stádiu všechny buňky embrya stejný potenciál se dále dělit a vyvíjet – jsou rovnocenné (totipotentní). Odebráním jedné či dvou buněk se další vývoj kvalitního embrya obvykle neohrozí. Odebrané (bioptované) buňky jsou posléze podrobeny cytogenetickému (vyhledávání chromozomálních vad) nebo molekulárně-genetickému vyšetření (vyhledávání embryí postižených závažnou dědičnou nemocí – např. svalová dystrofie, cystická fibróza, neurodegenerativní nemoci atp.).

MESA/TESE – odebrání vzorku obsahu nadvarlat (MESA) či tkáně varlat (TESE). Poslední možnost, jak se pokusit získat spermie u azoospermiků (mužů, u nichž nejsou v ejakulátu přítomny žádné spermie). Je to operační výkon vedený v celkové anestezii. K následnému vpravení takto získaných spermií do vajíčka je nutná metoda ICSI.

Co IVF obnáší po finanční stránce – pojišťovnou hrazené a nehrazené výkony

Každá žena do 39 let věku včetně (39 let + 364 dny) má nárok na tři pojišťovnou hrazené IVF cykly, počínaje punkcí vajíček a konče transferem kvalitních embryí do dělohy. Dojde-li k tomu, že pacientka podstoupí pouze punkci vajíček, ale k embryotransferu (ET) z nějakého důvodu již nedojde (vajíčka se nepovedlo úspěšně oplodnit, nebo embrya se nevyvíjí – není co transferovat), a byl-li tento cyklus například první, pacientce pořád zůstává nárok na tři celé cykly. Pojišťovna tedy ve skutečnosti hradí „tři a půl“ cyklu (je jedno, který v pořadí je ten „neukončený“ cyklus bez ET). Nepovede-li se pacientce v těchto hrazených cyklech otěhotnět (z důvodu vyčerpání hrazených cyklů nebo překročení věkové hranice), další cykly si již hradí sama (kolem 25 tisíc Kč za cyklus).

K této částce, jinak hrazené pojišťovnou, je ale nutno připočíst další nemalé náklady v řádu tisíců až desetitisíců za stimulační léky a požadované nadstandardní výkony (ICSI, PK, KRYO, AH, MESA/TESE, PGD), které si musí pacientka hradit sama. Ceny za tyto výkony lze obvykle nalézt na webových stránkách jednotlivých CAR, stejně jako seznam pojišťoven, s nimiž má konkrétní CAR uzavřenou smlouvu o poskytování zdravotní péče.

V případě vyčerpání hrazených cyklů je většinou dále možné kromě stimulovaného IVF cyklu (ten za 25 tisíc Kč) podstoupit i cyklus takzvaně nativní. Základním předpokladem ale je, že u pacientky dochází normálně k ovulaci. Odeberou se jeden až dva oocyty (vajíčka), které dozrály v normálním MS cyklu a ty se pak podrobí in vitro fertilizaci. Cyklus je v případě úspěchu rovněž ukončen transferem embrya (embryí). Vzhledem k tomu, že u tohoto cyklu nejsou potřeba stimulační léky, jeho cena je kolem 12 tisíc Kč (plus navíc doplatek za případné nadstandardní výkony). Na rozdíl od stimulovaného IVF cyklu lze nativní cyklus podstoupit prakticky každý měsíc. V případě neúspěšného stimulovaného cyklu je vhodné další podstoupit až za tři měsíce, aby se organizmus stačil vypořádat s náporem, jenž pro něj hormonální stimulace představuje.

Pacientka rovněž v případě potřeby doplácí za získání darovaných vajíček, spermií od dárce či darovaných embryí.

Kam se obrátit?

Na závěr je zde pro úplnost uveden seznam několika IVF center v ČR.

Praha

http://apolinar.vfn.cz/index.php?grp=66

http://www.upmd.cz/?lang=cz&category=1-4-21

www.ivf-motol.cz

www.pragueivf.com