Těhulka v péči lékařů

Během těhotenství vás čeká mnoho zdravotních vyšetření, měření a analýz, jejichž cílem je kontrolovat vaše zdraví i zdraví vašeho dítěte a zhodnotit podmínky porodu, až se přiblíží jeho termín.

Každé lékařské vyšetření by proto mělo být pevným bodem ve vašem kalendáři. Využijte je ve svůj prospěch - máte při něm příležitost vyslovit své obavy, dostat užitečné rady a klást otázky, o kterých přemýšlíte.

Zde je kompletní seznam všech vyšetření, které vás čekají během následujících měsíců:

Přehled všech lunárních měsíců

1. lunární měsíc (0. - 4. týden)

Váš lékař již může těhotenství potvrdit krevními testy nebo ultrazvukovým vyšetřením. Vyšetřením krve se zjistí množství těhotenského hormonu, lidského choriového gonadotropinu (hCG), který je vylučován blastocystou.

2. lunární měsíc (4. - 8. týden)

V šestém až osmém týdnu vám čeká první ultrazvukové vyšetření na stanovení prosperujícího těhotenství. Rozhodně by jste neměla čekat déle z důvodu nutnosti odběru krevních testů. 

Možná byste si měla osvojit některé lékařské termíny, které vás budou provázet celé těhotenství: Budete se potom lépe orientovat v těhotenské průkazce. 

• AS - akce srdečního plodu

• POLOHA - vztah podélné osy plodu k podélné ose dělohy

• KO - krevní obraz

• CS - cervix skóre

• KS - krevní skupina

• TK - krevní tlak

• HYPERTENZE - vysoký krevní tlak

• PRIMIGRAVIDA - žena, která je těhotná poprvé

• PRIMIPARA - prvorodička

• MULTIPARA - žena s více porody

Dále je už možné určit, zda čekáte jedno dítě nebo dvojčata (není to však ještě úplně stoprocentní, někdy se stane, že další embryo v děloze lékař odhalí až později). Od třetího měsíce počítejte s tím, že budete pravidelně navštěvovat těhotenskou poradnu.

Dále jsou zde uvedeny zkratky, se kterými se může těhotná žena setkat na ultrazvuku:

• PPH PI - poloha podélná hlavičkou, postavení první (záda plodu vlevo)

• PPH PII - poloha podélná hlavičkou, postavení druhé (záda plodu vpravo)

• PPKP - poloha podélná koncem pánevním

• Situs transversus - poloha příčná

• Situs obliquus - poloha šikmá

• DS -dolní segment (dolní část dělohy, jejíž hranice je v místě úponu močového měchýře)

• PV - plodová voda

• PA - pohybová aktivita plodu

• CRL (crown-rump length) - vzdálenost mezi temenem a kostrčí zárodku, která se měří ultrazvukem. Podle naměřené velikosti určujeme délku těhotenství v prvním trimestru (v prvních 12 týdnech těhotenství)

• BPD (biparietal diameter) - vzdálenost temenních kostí plodu (spolu s dalšími rozměry plodu – FL, AC - můžeme určit předpokládanou váhu miminka)

• BPP - biparietální průměr (český ekvivalent BPD - viz výše)

• AC (abdomen circumference) - obvod břicha plodu

• HC (head circumference) – obvod hlavy plodu

• FL (femur length) - délka stehenní kosti (spolu s dalšími rozměry plodu – BPD, HC a AC - můžeme určit předpokládanou váhu miminka)

• Doppler AU - měření průtokové rychlosti krve v pupečníkové cévě (hodnotí se parametry S/D, RI, PI), podle výsledku zjistíme, zda má miminko dostatek kyslíku a živin

• Doppler ACM - měření průtokové rychlosti v mozku plodu

• VVV - vrozené vývojové vady plodu

• VCC (VSV) - vrozená vada srdce

• NT (nuchal translucence) - šíjové projasnění plodu ve 12. týdnu těhotenství, hodnota víc jak 3 mm svědčí pro možnou genetickou vadu plodu

• NB (nasal bone) – nosní kost, vyšetřuje se ve 12. týdnu těhotenství, její nepřítomnost upozorňuje na možnou genetickou vadu plodu

3. lunární měsíc (8. - 12. týden)

Jak již bylo řečeno výše, většina těhotných žen absolvuje první těhotenskou prohlídku mezi 8. a 12. týdnem těhotenství, což je postačující pro tzv. vstupní těhotenské vyšetření, které je obsáhlejší a zahrnuje:

• krevní odběry na určení krevní skupiny a Rh faktoru matky

• krevní obraz

• jaterní testy

• test HIV a protilátek proti hepatitidě (žloutence) typu B, proti syfilis

• volitelně pak i odběry na protilátky proti infekčním chorobám, jako je toxoplazmóza, CMV (cytomegalovirus), rubeola (zarděnky)

• u Rh negativních matek je vhodné zárověň vyšetřit i krevní skupinu a Rh faktor otce dítěte

Dále se provádí:

• stěry z poševní klenby a z děložního čípku (onkologická cytologie)

• určuje se kyselost poševního prostředí pomocí pH testu

• orientačně se také vyšetřuje moč a zjišťuje přítomnost bílkoviny či cukru

Neodmyslitelně patří do tohoto období ultrazvukové vyšetření, které určí reálné stáří plodu a mezi 11. a 13. týdnem vám lékař provede ultrazvukové vyšetření, které může odhalit případné vrozené vývojové vady (tzv. kombinovaný test - NT). Tímto ultrazvukovým vyšetřením zjistí gynekolog  délku plodu, rozměr hlavičky, přítomnost nosní kůstky, a měří se tloušťka záhlaví plodu. Z těchto měření a z krevních parametrů vyhodnotí počítačový program míru rizika vrozených vývojových vad plodu. Tento program je zatím relativní novinkou v porodnictví a není hrazen zdravotní pojišťovnou.

Více o tzv. kombinovaném testu (vyšetření NT)

Jak vyšetření probíhá?

Budoucí maminka přijde k odběru krevních parametrů většinou v 11. týdnu (10+1 a více, nejpozději však do konce 14. týdne), za týden se dostaví na ultrazvukové vyšetření. Při něm se zhodnotí stáří plodu podle UZ měření temenokostrční délky, je prohlédnuta základní anatomie plodu (končetiny, hlava, …), akce srdeční, pohyby plodu a jiné. Nejdůležitější je ale zhodnocení tzv. šíjového projasnění neboli NT. Jedná se o kožní řasu, která je přítomna u všech plodů. Tato řasa se měří vždy v oblasti záhlaví plodu. NT byl shledán jako klíčový ukazatel genetických odchylek (např. Downův syndrom). Na druhé straně však platí, že nadlimitní hodnoty (asi 3 mm a více) ještě neznamenají, že dítě bude postižené. Proto se biochemické vyšetření a UZ měření NT kombinují. V praxi to vypadá tak, že budoucí maminka přichází s výsledky odběrů (krevních parametrů) PAPP-A a beta-hCG k vyšetření, poté jí lékař provede UZ vyšetření a do počítačového programu zanese výsledek NT. Počítačový program pak zpracuje laboratorní hodnoty a hodnoty NT. Ihned po vyšetření je těhotné ženě sdělen výsledek – výsledné riziko tohoto tzv. kombinovaného screeningu na rozhraní I. a II. trimestru. Je prokázáno, že tento test dokáže zachytit až 90 % genetických odchylek. To je jeho nesporná výhoda oproti doposud prováděnému triple testu (schopnost zachytit 50-60 % gen. odchylek) v 16. týdnu. Pokud je výsledek kombinovaného testu pozitivní, je budoucí mamince navržen odběr choriových klků. Vyšetření je hodně podobné amniocentéze, odběr se provádí přes břišní stěnu vpichem, cílem je odebrat část tkáně plodových obalů.

Výhody

• Vysoká spolehlivost (až 90 %) s minimálním rizikem
• Přesné určení stáří těhotenství a stanovení termínu porodu
• Diagnóza vícečetného těhotenství
• Včasné odhalení větších malformací plodu

Nevýhody

• Test je zatím prováděn jen na několika pracovištích v ČR (postupně se však jistě plošně rozšíří)
• Test není hrazen ze zdravotního pojištění (cena 1000 Kč i více)

4. lunární měsíc (12. - 16. týden)

V případě, že je budoucí maminka v pořádku a těhotenství probíhá normálně, absolvujete kontrolu u svého gynekologa ve 12. týdnu (viz. 3. lunární měsíc) a poté v 16. týdnu těhotenství. Kontrola v 16. týdnu je velmi důležitá pro další screening - záchytné vyšetření pro případ vývojové vady plodu (tzv. Triple test). Někteří lékaři vyšetřují krev na vývojové vady plodu pouze v tomto období. Z krevního vzorku je určena hladina tzv. alfafetoproteinu (AFP), většinou v kombinaci s hCG (choriový gonadotropin) a E3 (estriol). Nejznámějším je však AFP. Tuto látku produkují játra plodu, nejprve do plodové vody, a poté se v menším množství dostává i přes placentu do krve maminky. Snížené hodnoty ukazují na možnost Downova syndromu u plodu, zvýšené hodnoty pak na vývojové vady neurální trubice. Zvýšené hodnoty se ale mohou vyskytnout také u vícečetných těhotenství či mrtvého plodu. Výsledky těchto hodnot se často uvádějí v mediánech (MoM).

Medián je prostřední hodnota z několika měření. Můžete jej nalézt ve své těhotenské průkazce nebo na výsledku vyšetření z laboratoře.

Tomuto výše uvedenému testu by mělo předcházet ultrazvukové měření plodu. Nyní již lékař neměří délku plodu, ale v 15.-16. týdnu se jedná hlavně o jednotlivá měření rozměrů hlavičky (BPD), bříška (AC) a nožičky (FL). Tato měření jsou důležitá pro určení velikosti  a stáří plodu podle UZ.

Problematika těchto vyšetření je však složitá a jejich interpretace ještě složitější.

Podstatná rada pro maminky, kterým nevyjde vyšetření zcela v normě: V žádném případě to neznamená, že váš plod musí být jednoznačně postižen vývojovo vadou! Je nutné navštívit genetika a promluvit si o možnostech tzv. amniocentézy - odběru plodové vody, která teprve jednoznačně určí chromozomální výbavu plodu a potvrdí či vyloučí Downův syndrom. Kromě těchto vyšetření samozřejmě absolvujete v 16. týdnu běžnou poradnu - tedy měření tlaku, hmotnosti, orientační vyšetření moči, pohmatové vyšetření.

Ne každý gynekolog však provádí všechna UZ vyšetření, jak je zde psáno. Kompletní screening je finančně dost náročný.

5. lunární měsíc (16. - 20. týden)

Dosud doporučované rozmezí UZ screningu 18.- 20. týden se nyní přesune asi na 22. týden, kdy se také doporučuje provést zárověň UZ vyšetření délky děložního čípku, tzv. cervikometrii.

Toto vyšetření by mělo vyhledat rizikové skupiny pro předčasný porod. Každopádně by toto vyšetření měly absolvovat těhotné, které v minulém těhotenství předčasně porodily.

Nejdůležitějším ze všech vyšetření v tomto období je ale ultrazvukový screening. Jedná se o podrobné sonografické vyšetření polohy plodu a jeho velikosti (rozměry hlavičky, bříška a kosti stehenní, určení uložení placenty a množství plodové vody).

Zkušený sonografista by taky měl vašemu děťátku podrobně prohlédnout všechny orgány a zaměřit se hlavně na srdeční anatomii. Toto ultrazvukové vyšetření by mělo vyloučit závažnou srdeční vadu plodu, proto by mělo být součástí vyšetření i zhodnocení srdeční frekvence. Její hodnoty se pohybují mezi 120-160 údery za minutu, je dobré posoudit i pravidelnost srdeční akce.

Podrobně by měl lékař vyšetřit také mozkovou a obličejovou část hlavy, trup a bříško s vnitřními orgány, postavení končetin. Jednoznačně vám lékař může sdělit pohlaví plodu.

6. lunární měsíc (20. - 24. týden)

Nejpozději ve 20. až 22. týdnu absolvujete tzv. I. screeningové ultrazvukové vyšetření plodu.

Jedná se o vyšetření k vyloučení vývojových vad plodu. Zároveň s ultrazvukovým vyšetřením či samostatně by se ve 20. a ve 24. týdnu měla uskutečnit další poradna, obligátní měření krevního tlaku, kontrola váhového přírustku, orientační vyšetření moči a pohmatové vyšetření. Měl by být zhodnocen nález na děložním čípku, tedy zda nedochází k jeho zkracování a dále výšku děložního fundu a stav dělohy, tedy reaktivitu děložního svalu. Přesnější než ultrazvukové vyšetření je tzv. ultrazvuková cervikometrie = přesné hodnocení délky čípku vaginální ultrazvukovou sondou. V tomto stádiu těhotenství by se tvrdnutí dělohy mělo objevovat zřídka. S blížícím se termínem porodu četnost narůstá.

Ke kompletnímu vyšetření patří taktéž zhodnocení celkového stavu budoucí maminky se zaměřením na dolní končetiny - mohou vznikat otoky (v tomto stádiu těhotenství by však měly být minimální) a zvýšená cévní kresba, která je typická i pro prsy. V poradně se vás lékař jistě zeptá, zda cítíte pohyby plodu. Vnímání intenzity a četnosti pohybů je do jisté míry individuální, záleží na síle břišní stěny, množství plodové vody, uložení plodu i na tom, zda je těhotná prvo- či druhorodička. Zpočátku pohyby plodu můžete vnímat jako jakési slabounké ťukání nebo bublinky a - pokud jste těhotná poprvé - můžete je dokonce zaměnit za projevy střevní peristaltiky. Později, kdy se na vašem bříšku objevují doslova bouličky, není již o čem pochybovat.

7. lunární měsíc (24. - 28. týden)

Gynekolog zaznamenává srdeční ozvy plodu stetoskopem nebo ultrazvukovým přístrojem. Při normálním průběhu těhotenství navštívíte poradnu ve 24. a poté ve 28. týdnu. Vedle obvyklých vyšetření je dnes zcela běžné absolvování zátěžového testu na záchyt těhotenské cukrovky - a to kolem 26. týdne gravidity. Toto vyšetření nemusí absolvovat ženy mladší 25 let, které nejsou a nikdy nebyly obézní, nemají cukrovku v rodině, ani podezření na ni ve vlastní anamnéze, a které nemají komplikaci v porodnické anamnéze. Ostatní skupiny jsou potenciálně rizikové a je vhodné vyšetření podstoupit.

Součástí každé poradny  nemusí být v tomto měsíci ultrazvukové vyšetření, ale někteří lékaři ho provádějí. Je zkontrolována biometrie plodu, dále poloha plodu i uložení placenty a množství plodové vody, pohyby plodu a jeho srdeční frekvence. Má-li ultrazvukový přístroj dopplerovské zařízení, můžete se přesvědčit o srdeční aktivitě i poslechem ozev. Jinak lze toto vyšetření provést malým přístrojem nazývajícím se doppton, jenž slouží pouze ke zvukové detekci ozev.

Je třeba zdůraznit, že 24. TÝDNEM SE DIFINITIVNĚ PŘESOUVÁTE Z OBDOBÍ MOŽNÉHO POTRATU DO OBDOBÍ MOŽNÉHO PŘEDČASNÉHO PORODU. Dřívější hranice (28. týden, váha plodu 1 kg) se změnila na 24. týden. Plod musí vážit minimálně 500 g.

V poradně by vás měl gynekolog ujistit o tom, že máte normální - tedy klidový nález na děložním čípku. V 7. lunárním měsící by mělo být cervix skóre nulové.

8. lunární měsíc (28. - 32. týden)

Návštěva u gynekologa vás čeká pravidelně vždy po čtrnácti dnech. V prvním týdnu tohoto období se připravte na několik vyšetření - zjišťuje se hladina železa v krvi, provádí se glukózový toleranční test... Pokud jste neabsolvovala zátěžový test na těhotenskou cukrovku již kolem 26. týdne, je možné, že ho absolvujete teď. Často se také můžete setkat se zkratkou oGTT, což znamená orální glukózový toleranční test neboli zátěžový. Naštěstí u většiny budoucích maminek je jeho výsledek negativní. Test spočívá v odběru krve a moči po zátěži glukózou - nejčastěji vypitím přesně stanoveného množství sladkého čaje.

Kromě pravidelných poraden by jste měla absolvovat mezi 30. a 32. týdnem v pořadí již třetí ultrazvukové screeningové vyšetření. Při něm by (kromě obvyklého měření plodu) měla být určena a popsána poloha plodu, jeho postavení, uložení placenty, množství plodové vody, také průtoková měření (pupečníkem) se stávají již běžnou součástí tohoto vyšetření. V tomto období lze zachytit jisté genetické dispozice (při měření jednotlivých délkových a obvodových parametrů), ale i odhalit růstovou retardaci. 

Kromě toho podstoupíte též krevní odběr pro kontrolu krevního obrazu, srážlivosti krve, protilátek v Rh systému krevní skupiny (jen u těch, které mají Rh faktor negativní), též se podruhé provádí test HIV, kontrolují se protilátky proti příjici a žloutence typu B.

9. lunární měsíc (32. - 36. týden)

Při každé návštěvě u lékaře se sleduje mimo jiné pohybová aktivita a srdeční ozvy plodu.

Pravidelně se také provádí měření krevního tlaku, hmotnosti, vyšetření moči a rozbor krve matky. Gynekolog zjistí vnitřním vyšetřením stav děložního hrdla a tím i možnost předčasného porodu. 

Důležitá jsou i mikrobiologická vyšetření poševního prostředí, kterými se zjišťuje přítomnost bakterií, jež by mohly infikovat plod při porodu. Standardně se provádí v 35. - 37. týdnu. Zjišťuje se výskyt bakterie Streptococcus agalactiae - tzv. STREPTOKOK. Jelikož těhotná většinou kolem 36. týdne přechází  z ambulantní péče do poradny porodnice, kde plánuje rodit, měla by se domluvit, kde toto vyšetření provedou.

Pokud je v porodních cestách streptokok přítomen, není důvod k panice. Jeho hlavní sídlo je v konečníku, odtud cestuje často do pochvy - bez jakékoli možnosti tomu hygienou zabránit. Má ho v porodních cestách asi 20 % žen. Mikrob se nepřenáší pohlavním stykem. Pokud ho těhotná v porodních cestách má a nemá obtíže, není žádný důvod ho léčit. Již krátce po přeléčení se totiž může vrátit. Stačí pouze podat antibiotika k porodu, s cílem ochránit plod, ne vyléčit matku. Zabrání se tak případné infekční komplikaci novorozence.

Nezapomeňte nahlásit eventuální setkání s infekčními chorobami, stále platí, že ideální je vyhnout se jim, i když v tomto stádiu těhotenství jsou pro vás i pro plod podstatně méně nebezpečné než v prvním trimestru.

10. lunární měsíc (36. - 40. týden)

Lékařské kontroly vás čekají jednou za týden. Bříško se vyšetřuje pohmatem, srdeční ozvy plodu se kontrolují poslechem. Sleduje se pohmatový nález na děložním čípku a jeho zrání - tedy připravenost k porodu. Lékař také zkontroluje, zda vám nadměrně neotékají nohy. Můžete se též setkat s provedením kardiotokografického vyšetření, často se užívá zkratka monitor. Jeho záznam popisuje většinou 20-ti minutový průběh srdeční frekvence plodu a zároveň děložní tonus, eventuálně průběh kontrakcí. U nekomplikovaných těhotenství se provádí od 38. ukončeného týdne, dříve není nutné, u dvojčat již od 36. týdne, u rizikových těhotenství již i dříve. 

V tomto týdnu už byste měla navštěvovat poradnu porodnice, ve které jste se rozhodla porodit. Ke svému gynekologovi byste se pak měla vrátit až po ukončeném šestinedělí.

Přehled všech měsíců ve zkratce